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Prévention des maladies

 

Vers 1900, la santé publique dans les pays occidentaux est désormais liée à la recherche scientifique dans les domaines médical et bactériologique, avec son insistance sur la spécificité des maladies causées par les « germes » et sa connaissance de plus en plus fine de la façon dont chacun d’eux se propage. Le développement moderne de la santé publique, cependant, s’est établi bien plus tôt au cours du XIXe siècle, bien qu’il soit basé sur une conception différente des causes des maladies épidémiques et ait été déterminé davantage par la nécessité de répondre aux conséquences sociales de l’industrialisation et de l’urbanisation que par le simple impératif d’appliquer les connaissances médicales. En Grande-Bretagne et aux États-Unis, cela est particulièrement évident, puisque le mouvement de santé publique a été rejoint dans un premier temps par un large éventail de professionnels et d’autres catégories de la classe moyenne : avocats, ecclésiastiques, enseignants et riches propriétaires terriens, ainsi que médecins. À la fin du siècle, cependant, la plupart de ces collaborations avaient cessé et l’activité de soins de santé publique s’était définitivement concentrée entre les mains des professionnels de la médecine.
Le concept d' »hygiène », ensemble de conseils sur la manière dont l’individu peut préserver sa santé et éviter les maladies, a une longue histoire et le souci de la santé publique, notamment en termes de contrôle et de prévention des épidémies, remonte à l’Antiquité. À partir des années 1820 environ, cependant, un certain nombre de facteurs importants ont commencé à apparaître à la suite de l’évolution des conditions sociales : en médecine la situation des travailleurs (y compris des femmes et des enfants) dans les usines avait changé ; les métropoles et les villes en expansion rapide présentaient des problèmes environnementaux qualitativement différents de ceux des banlieues rurales ; la conscience de classe et la distance entre les riches et les pauvres augmentaient progressivement. Les motivations tant laïques que religieuses ont conduit les réformateurs, principalement issus de la classe moyenne, à rechercher et à proposer des remèdes aux nombreux problèmes créés par les nouvelles situations sociales, démographiques et économiques. Le développement des études statistiques au début du XIXe siècle a mis à la disposition des militants un ensemble d’instruments d’analyse puissants pour évaluer de manière « objective » un large éventail de phénomènes sociaux. La menace du choléra en Europe tout au long des années 1920, puis son impact dramatique dans les années 1930, ont montré que, malheureusement, l’ère des épidémies n’était pas terminée.
En Grande-Bretagne, la figure clé du premier mouvement de santé publique était Edwin Chadwick, un avocat qui, en tant que dernier secrétaire de Jeremy Bentham, avait hérité de son engagement à réformer la société selon les principes de l’utilitarisme. Selon Bentham, la bonté et le bonheur coïncident, de sorte que la société devrait être organisée de manière à assurer un maximum de bonheur au plus grand nombre de personnes possible. Après la mort de Bentham en 1832 – l’année des troubles politiques en France, du premier projet de loi de réforme en Grande-Bretagne et de la tragédie de l’épidémie de choléra dans toute l’Europe – Chadwick devient secrétaire de la Poor Law Commission, chargée de réformer le système d’assistance publique, alors encore en activité en vertu des lois promulguées en 1597 et 1601. La nouvelle loi sur les pauvres de 1834 a établi des directives uniformes pour l’ensemble du pays sur la manière de s’occuper des pauvres, en partant du principe qu’en appliquant le principe de « moindre préférence » (les subventions de la loi sur les pauvres devraient être moins généreuses que le minimum que l’on peut obtenir avec un travail), les individus se sentiraient encouragés à être personnellement entreprenants et à travailler pour subvenir à leurs besoins. En même temps, Chadwick et ses collègues ont reconnu que l’état de besoin de l’assistance sociale pouvait être déterminé par la maladie et l’accident, c’est pourquoi chaque hôpital pour mendiants devait être équipé d’une infirmerie contrôlée par un médecin officiel de Poor Law.
En 1834, Chadwick, devenu secrétaire du New Poor Law Board, a été pleinement impliqué dans la mise en œuvre de la loi. Au fil du temps, il a progressivement pris conscience du poids de la maladie dans le processus d’appauvrissement ; il a personnellement mené de nombreuses enquêtes, et en a commandé d’autres, pour analyser en termes quantitatifs la relation entre pauvreté, maladie et décès prématuré. À partir de 1837, date de la création du registre des naissances et des décès, William Farr est un fidèle allié qui établit une analyse annuelle des causes de décès, mettant en évidence la tendance au niveau national et régional. Chadwick a systématiquement exposé ses idées dans le Rapport sur l’état sanitaire de la population active de Grande-Bretagne (1843), dans lequel il a non seulement documenté la relation entre la pauvreté, la maladie et la mort (à Bethnal Green, une banlieue pauvre de Londres, (les membres des classes moyennes meurent à un âge moyen de 45 ans, contre une espérance de vie de 16 ans pour la classe ouvrière), mais il a également souligné combien il était approprié, d’un point de vue social et économique, d’éliminer la source de cette perte de vie inutile, le « mal des transports ».
Chadwick, un défenseur de la théorie myasmatique, a écrit que toute odeur, si elle est intense, est une maladie aiguë immédiate et a attribué les maladies épidémiques aux conditions surpeuplées et malsaines dans lesquelles les pauvres vivent et travaillent. Ses solutions étaient directes et simples : il fallait amener de l’eau propre dans les maisons et enlever le fumier, en suspension dans l’eau, au moyen de tuyaux émaillés qui ne permettaient aucune infiltration dans le sol. Il a également suggéré que les fèces, riches en guano, soient pompées en pleine campagne pour y être travaillées et que l’engrais obtenu soit vendu aux agriculteurs ; les bénéfices serviraient à couvrir une partie des dépenses pour l’amélioration du système sanitaire. En ajoutant simplement de l’eau courante et des toilettes dans les maisons des travailleurs pauvres, Chadwick pensait que l’incidence des épidémies de saleté pourrait être réduite de plus de moitié, ce qui augmenterait la productivité et réduirait la proportion des pauvres. Cela profiterait à toutes les classes sociales simultanément.
Les années 1940 ont été marquées par des bouleversements sociaux et de mauvaises récoltes – elles sont entrées dans l’histoire avec la sombre qualification de « années 1940 affamées » – et un groupe de pression qui s’était donné le nom d’Association pour la santé des villes a soutenu la nécessité d’une réforme, en compilant continuellement de sombres statistiques sociales. En 1848, l’année de la deuxième épidémie de choléra, le Parlement a autorisé la création d’un Conseil central de la santé, qui comptait Chadwick parmi ses membres. Les pouvoirs de cet organe sont essentiellement consultatifs, mais il est décidé que dans les régions où le taux de mortalité dépasse vingt-trois pour mille, des médecins responsables de la santé publique (MOH, Medical Officers of Health) seront nommés ; ils représentent le point de départ du service de santé, qui couvrira à terme l’ensemble du pays. La défense inlassable de Chadwick contre la centralisation du pouvoir dans ce domaine et son engagement plus ferme à soutenir les lois qui mettent en œuvre des mesures visant à changer la situation de la santé publique l’ont rendu impopulaire auprès de nombreux politiciens et adultes locaux. En 1854, Chadwick prend sa retraite et est remplacé au sein du comité reconstitué par John Simon qui, depuis 1848, avait exercé avec succès les fonctions de médecin au service de la santé publique de Londres.
Simon avait atteint de nombreux objectifs grâce à son ascendant personnel et à sa conviction libérale que les hommes de bonne volonté pouvaient être éduqués pour travailler dans l’intérêt public. Plus habile politiquement que Chadwick, il a inspiré et dirigé le développement de ce qui allait devenir le système de services de santé publique le plus complet du monde dans les années 1970, pendant les deux décennies qu’il a passées au gouvernement central (1854-1876). Chirurgien et pathologiste, Simon était conscient de la complexité de la maladie, tant chez les individus que dans les populations. Alors que Chadwick a soutenu la théorie myasmatique jusqu’à sa mort (1890), Simon a suivi les dernières doctrines de la théorie des germes et son écriture passionnée contrastait avec le style lourdement bureaucratique de son prédécesseur. Il est également venu se convaincre de la nécessité d’une législation coercitive afin d’obtenir un réel changement dans les soins de santé. Un bon exemple en est le développement progressif du système de vaccination obligatoire contre la variole, dont l’État est responsable. Simon s’était penché sur l’épidémie de variole en Europe dans les années 50 et, en comparant les différentes statistiques, avait montré que la seule façon d’assurer une protection contre la maladie était d’adopter une politique de vaccination obligatoire généralisée pour les enfants. À la suite de ces observations, les lois britanniques sur la vaccination ont été progressivement étendues et cette pratique est devenue, successivement, facultative, gratuite, universelle et, finalement, obligatoire ; depuis 1871, le système, appelé Victorian National Health Service, était en place ; il exigeait l’identification des sources de vaccins sûrs, la nomination de vaccinateurs publics, la mise en place d’une bureaucratie pour contrôler le service et la recherche de ressources pour le financer. Les parents qui ne vaccinent pas leurs enfants sont punis par la loi. Simon a fait valoir la nécessité d’imposer cette obligation pour des raisons pragmatiques – c’est le seul moyen de protéger l’ensemble de la communauté – mais son opinion s’est heurtée aux dogmes traditionnels du libéralisme et du laisser-faire et a suscité un mouvement organisé contre la vaccination. En 1907, lorsque la variole ne fut plus perçue comme une menace sérieuse, la réglementation fut assouplie avec l’introduction d’une clause d’objection de conscience, transposée par la suite par la politique britannique de prophylaxie.
Bien que le cas de la vaccination offre l’exemple le plus clair des tensions entre la liberté de choix individuelle et le bien collectif, il n’était certainement pas le seul et, à la fin du régime de Simon, un certain nombre de lois sociales avaient été adoptées sur des questions telles que le travail des enfants, les métiers dangereux, l’évacuation des eaux usées, l’approvisionnement en eau courante, la sophistication des aliments et le logement. La loi sur la santé publique de 1875 a renforcé les lois existantes et a établi le cadre du service de santé publique qui est resté en place jusqu’après la Première Guerre mondiale.
Simon avait personnellement mis en œuvre un changement de l’approche environnementale et d’ingénierie de Chadwick vers une approche plus médicale, et la théorie des germes favorisait la médicalisation de la santé publique. Les brillantes recherches épidémiologiques de John Snow lors des épidémies de choléra de 1848 et 1854 ont montré qu’il ne s’agissait pas simplement d’une des classes indifférenciées de maladies de la saleté, mais d’une maladie spécifique qui se propageait par l’eau contaminée par des résidus fécaux. À partir de 1867, un réseau de connexions entre les hôpitaux publics pour les maladies infectieuses a été établi et la loi de 1889 a introduit l’obligation pour les médecins de signaler les cas de maladies infectieuses importantes. À la fin du siècle, sous le titre « Notification, isolement et désinfection », un système mondial de contrôle de ce type de maladie était en vigueur.
L’expérience britannique met en évidence un certain nombre de phénomènes que l’on retrouve, avec les changements qui s’imposent, dans toutes les sociétés occidentales. En France, le mouvement des services de santé publique au début du XIXe siècle s’est identifié en pratique à un petit groupe de médecins. L’hygiène en tant que discipline d’étude est légitimée par des chaires établies dans les écoles de médecine réorganisées des années 1890 et Napoléon soutient avec enthousiasme la vaccination, bien qu’elle reste facultative. Avant même que l’épidémie de choléra n’éclate, la fièvre jaune à Cadix et à Barcelone avait conduit au renforcement des contrôles de protection aux frontières nationales par des inspections et des mises en quarantaine. Les recherches menées depuis la fin des années 1920 par Louis-René Villermé (1782-1863) sur la relation entre pauvreté, surpopulation et maladie ont permis de dresser un tableau quantitatif des inégalités sociales. Sa puissante étude sur les conditions sanitaires des travailleurs du textile, publiée deux ans avant l’ouvrage principal de Chadwick, est un classique. Cependant, si les diagnostics sociaux de Villermé étaient solides, on ne peut pas en dire autant de ses solutions : il a insisté sur une réponse libérale par l’éducation et a exhorté les employeurs à offrir des salaires et des conditions d’emploi plus décents ; les travailleurs, quant à eux, doivent être sobres, honnêtes et frugaux. Elle excluait le travail des enfants, considérés comme impuissants et nécessitant la protection de l’État, même si la réglementation du travail des enfants introduite en 1840 était plutôt fade et laissée au contrôle de volontaires non rémunérés. Une série de commissions centrales et municipales, dont un Conseil de Salubrité de Paris (1802) très actif et la Commission Centrale de Santé de 1820, avaient pour tâche d’assurer le service de santé, surtout lors des crises épidémiques, même si l’instabilité politique et les grandes fluctuations des positions idéologiques de l’Etat empêchaient la continuité dans le temps. Le quartier général fournissait des soins médicaux aux pauvres et d’autres services de santé publique.
Bien que Chadwick se soit inspiré du modèle français centraliste de service social à l’époque de la Troisième République (1870), la Grande-Bretagne était en fait beaucoup plus avancée que la France dans ce domaine. Cependant, le prestige de Pasteur et de son école a été d’un grand secours aux efforts de santé publique en France et le Comité consultatif d’hygiène publique a été rétabli dans les années 1970. Henri Monod, administrateur de carrière, était responsable de la santé et des soins publics et, avec la collaboration de plusieurs disciples de Pasteur, dont Charles-Edouard Chamberland, il a pu représenter efficacement les besoins de Pasteur dans les milieux gouvernementaux. Des associations de professionnels de la santé publique et des groupes de pression privés ont promu diverses réformes, notamment dans le domaine de la sécurité périnatale et du bien-être des enfants. La vaccination obligatoire contre la variole a été introduite tardivement dans les forces armées françaises en 1876 (après une épidémie dévastatrice pendant la guerre franco-prussienne) et, à partir de 1887, des certificats de vaccination ont commencé à être exigés pour permettre l’accès à l’enseignement public. Plusieurs questions relatives au service de santé publique, notamment la déclaration de certaines maladies infectieuses, ont été régies par la loi de 1902.
Dans les pays germanophones, le concept de police médicale des Lumières avait trouvé son expression la plus complète dans le monumental System einer vollständigen medicinischen Polizey (Système global de police médicale, 1779-1819) dans lequel Johann Peter Frank considérait pratiquement tous les aspects de la vie humaine, de la naissance à la mort. La vision de Frank était une vision idéale plutôt qu’une description d’une société existante, mais l’association étroite entre la profession médicale et l’État dans les territoires allemands au début du XIXe siècle a fait en sorte que les enseignements de la médecine publique ont été bien reçus. Malgré cette longue tradition de service public chez les médecins et les nombreuses lois promulguées pendant l’épidémie de choléra des années 1930, la plupart des historiens datent le mouvement moderne de santé publique allemand à une période légèrement plus tardive. En 1847, Max Josef von Pettenkofer (1818-1901), jeune médecin devenu chimiste, obtient une chaire de chimie à l’université de Munich. Ses conférences et son travail expérimental se sont progressivement orientés vers la recherche des causes des maladies et des possibilités de prévention, si bien qu’en 1865, sa chaire de chimie a été transformée en chaire d’hygiène, la première dans cette discipline dans les Länder allemands. Plus tard, un institut a été créé spécialement pour lui, également pour l’empêcher d’accepter des offres académiques intéressantes d’autres universités. Pettenkofer était par nature un expérimentateur et consacrait son temps et son ingéniosité à la recherche des différentes conditions qui facilitaient ou empêchaient la propagation des maladies contagieuses. À un stade avancé de sa carrière, il a affirmé, contrairement à ce que Koch a dit, que le bacille du choléra n’était pas la « cause » pure et simple de cette maladie et, pour renforcer son argument – dit-on – il a bu dans un ballon contenant les bacilles sans en subir de graves conséquences. Son approche de la prévention est toujours restée essentiellement environnementale, même si, à sa manière, elle est efficace. Il a été la figure clé des améliorations impressionnantes apportées au service de santé publique à Munich.
Hormis une brève période à Würzburg, la carrière de Virchow se déroule à Berlin. Sur la base de son analyse des causes de l’épidémie de typhus en Haute-Silésie en 1848, il avait soutenu sans ambages (bien que toujours dans une position libérale) que seule une façon radicalement nouvelle d’organiser la vie sociale pouvait empêcher de tels événements, à savoir que l’éducation, la démocratie universelle, les coopératives de travail et la taxation progressive étaient nécessaires. Son radicalisme juvénile a diminué en partie avec l’âge, mais il n’a jamais abandonné son libéralisme de base ni son engagement en faveur de la réforme des soins de santé. En tant que membre du conseil municipal de Berlin et de la diète impériale, il a mis en pratique ses convictions sur la dimension politique de la santé (et de la médecine). Les systèmes d’approvisionnement en eau et d’évacuation des eaux de Berlin ont été soigneusement réorganisés sous sa surveillance attentive. À Hambourg, l’épidémie de choléra de 1892 a suscité des réformes similaires. L’unification de l’Allemagne a permis de centraliser le service de santé publique : en 1873, un bureau de santé de l’Empire a été créé, bien qu’il ait fallu plusieurs années pour qu’il fonctionne efficacement. L’année suivante, cependant, la vaccination obligatoire de la population civile a été introduite, suite aux excellents résultats obtenus dans l’armée prussienne par la vaccination contre la variole effectuée dans les années 1870-1871.
Aux États-Unis, en raison de l’expansion de leurs frontières et de la division du pouvoir politique entre le gouvernement fédéral, les gouvernements des États et les gouvernements locaux, le service de santé publique était plus fragmenté ; parmi les États les plus actifs figurent le Massachusetts et New York, tandis que la ville de New York a sa propre histoire en matière de services de santé. Le rapport classique de Lemuel Shattuck pour le Massachusetts, datant de 1850, a été rédigé selon l’ancien modèle statistique des soins de santé, bien qu’il repose sur une base plus large que le volume de 1842 de Chadwick. Shattuck a demandé la création d’un Conseil de la santé doté de larges pouvoirs en ce qui concerne les hôpitaux, les usines, les vaccinations, l’approvisionnement en eau et les pratiques funéraires. En réalité, il a fallu presque vingt ans de débats avant qu’un tel organe ne soit créé dans cet État, avec des pouvoirs plus étroits que vagues.
La guerre civile américaine a démontré de façon dramatique le rôle de la désintégration et de la pauvreté sociale dans la propagation des maladies épidémiques. Une fois la guerre terminée, alors que l’industrialisation battait son plein, la plupart des États ont commencé à créer des commissions de santé. L’action du gouvernement fédéral avait été principalement axée sur la quarantaine, conseillée à la fois par la peur et par la réalité de la fièvre jaune et du choléra. La résistance des gouvernements des États et des collectivités locales à l’ingérence fédérale s’est effondrée dans les années 1970, lorsqu’une épidémie de fièvre jaune a fait rage de la ville portuaire de la Nouvelle-Orléans à la vallée du Mississippi. Le National Board of Health qui a suivi a été de courte durée et n’a pas réussi, mais une autre institution existante, le Marine Hospital Service, a repris ses responsabilités en matière de quarantaine et, peu avant le début de la première guerre mondiale, a été transformé en United States Public Health Service. La bactériologie a fortement dynamisé le secteur, comme en témoigne la carrière de Charles Chapin, qui a d’abord travaillé à Providence (Rhode Island), puis, en tant que professeur de santé publique, à la Harvard School of Public Health. Son ouvrage, Municipal sanitation in the United States (1901), a dominé le domaine pendant plus d’une décennie mais, néanmoins, il a mis en garde les responsables de la santé publique contre une utilisation trop nonchalante des concepts bactériologiques.
La grande vague d’immigration, en particulier en provenance d’Europe de l’Est et d’Asie, qui s’est produite dans les décennies précédant la Première Guerre mondiale a suscité un intérêt pour les maladies « importées » et a conduit à un contrôle et un examen physique accrus des immigrants. La démonstration que la tuberculose pouvait être transmise par le lait prélevé sur des vaches atteintes de tuberculose a persuadé les troupeaux de se soumettre à des inspections et de pasteuriser le lait. Le cas de « Tiphoyd Mary », une cuisinière irlandaise asymptomatique nommée Mary Mallon, qui a infecté un certain nombre de personnes avec le bacille du typhus, a mis en évidence le conflit potentiel entre la liberté individuelle et la santé de la communauté. Le fait que Mallon était pauvre, irlandais et sans famille a facilité la tâche des autorités de santé publique, qui ont classé l’affaire en plaçant la femme en état d’arrestation, mais n’ont pas résolu la question éthique. L’obligation de déclarer la maladie confrontait le médecin au dilemme de devoir choisir entre la responsabilité envers le patient et la responsabilité envers la communauté dans son ensemble.
Karl Marx a qualifié le pays de « meilleur », celui qui a le taux le plus bas de maladie, de droit et de criminalité. L’évolution de la santé publique moderne montre que les maladies et les lois peuvent être liées les unes aux autres de manière inverse. Les maladies ont souvent été identifiées dans un contexte de relations humaines non réglementées, dans lequel les lois permissives se sont avérées inadéquates pour traiter des questions telles que le logement, l’eau courante, les eaux usées, la sophistication des aliments, la pollution, l’emploi, l’éducation et une multitude d’autres facteurs que les prestataires de soins de santé du XIXe siècle ont statistiquement corrélés avec la maladie et la mort prématurée. La disponibilité d’un vaccin ne suffit pas pour éradiquer la variole ; démontrer que le choléra est transmis par de l’eau contaminée ne produit pas d’eau propre ; indiquer que le surpeuplement et les logements insalubres peuvent tuer des gens n’a pas convaincu de nombreux propriétaires de rénover des appartements loués ou des employeurs d’augmenter les salaires de leurs travailleurs. Ce n’est que lorsque les lois ont commencé à acquérir ce que Simon a appelé « la nouvelle vertu du mode impératif » qu’un changement plus systématique, bien que progressif et non immédiat, a pu avoir lieu. À la fin du siècle, les taux de mortalité ont commencé à diminuer et il n’y a aucune raison de douter de l’efficacité de la contribution des services de santé publique. D’autre part, la corrélation la plus directe entre la maladie et la mort découverte par les enquêteurs au XIXe siècle est la pauvreté et la médecine, car cette institution sociale ne s’est jamais attaquée à la question fondamentale de l’inégalité économique.

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