Plus de 130 opérations ont été décrites pour le traitement de l’hallux valgus. La pléthore de techniques indique qu’aucune opération n’est parfaite et qu’aucune ne répondra à tous les cas. Un traitement mal planifié ou mal exécuté entraîne une grande insatisfaction des patients. Ces dernières années, un certain nombre de nouvelles ostéotomies ont été décrites. Il peut être difficile de déterminer laquelle utiliser. Cette revue examinera les facteurs importants pour choisir les techniques les plus appropriées.
Étiologie et pathogénie
Le port de chaussures serrées et à talons hauts sont des facteurs extrinsèques importants dans le développement de l’hallux valgus.1,2 L’hérédité est susceptible d’être un facteur prédisposant majeur chez certains patients, avec jusqu’à 68% des patients présentant une tendance familiale.3
Le rôle du pes planus est complexe. Il est peu probable qu’il soit un facteur initiateur important de l’hallux valgus, mais en présence d’un pes planus, la progression de l’hallux valgus est plus rapide. C’est particulièrement le cas chez les patients dont la capsule articulaire médiane est compromise, comme dans la polyarthrite rhumatoïde, une déficience en collagène ou un trouble neuromusculaire.4 La présence d’un pes planus ne réduit pas le taux de réussite des opérations de l’hallux valgus.5,6
L’hypermobilité de la première articulation tarsométatarsienne est considérée par certains7,8 comme un élément causal dans certains cas d’hallux valgus. Chez ces patients, une fusion de la première articulation tarsométatarsienne (procédure de Lapidus) doit être envisagée pour une correction chirurgicale plutôt qu’une ostéotomie. Il existe une corrélation entre l’hypermobilité du premier rayon et l’hallux valgus,8-10 et une incidence plus élevée d’hypermobilité à cet endroit entraîne une déformation de l’hallux valgus qui est douloureuse.8,11 L’évaluation clinique précise de l’hypermobilité du premier rayon est difficile.9 Cependant, une étude récente sur des cadavres12 a montré que la correction d’une déformation d’hallux valgus par une intervention sur les tissus mous distaux et une ostéotomie basale en croissant réduit significativement l’hypermobilité du premier rayon, ce qui implique que l’hypermobilité peut être un phénomène secondaire dans certains cas.
La pathogénie de l’hallux valgus a été bien décrite par Stephens.13 L’affaiblissement des tissus du côté médial de la première articulation métatarso-phalangienne et l’érosion de la crête sur la tête métatarsienne entre les sésamoïdes médiaux et latéraux se produisent tôt (Fig. 1). La phalange proximale dérive en valgus et la tête métatarsienne en varus. Une rainure apparaît sur le côté médial du cartilage articulaire de la tête métatarsienne lorsqu’il s’atrophie en raison de l’absence de pression normale, ce qui donne lieu à la proéminence apparente de l’exostose médiale. La bourse séreuse médiale se développe en réponse à la pression excessive exercée par les chaussures sur cette proéminence. Au fur et à mesure que les tissus mous du côté médial s’atténuent, la tête métatarsienne se déplace en direction médiale de sorte que le sésamoïde médial se trouve sous la crête métatarsienne érodée et que le sésamoïde latéral s’articule avec le côté latéral de la tête métatarsienne dans le premier espace intermétatarsien. Les tendons de l’extenseur hallucis longus et du fléchisseur hallucis longus sont entraînés latéralement avec la phalange, devenant ainsi des adducteurs et exacerbant la déformation. L’adducteur hallucis et le chef latéral du flexor hallucis brevis y contribuent également et avec le temps, ils se contractent, tout comme la capsule articulaire latérale. L’abducteur hallucis et le chef médial du fléchisseur hallucis brevis perdent également leur moment d’abduction. Le déséquilibre qui en résulte entraîne une dorsiflexion et une pronation du premier orteil, rendant sa pulpe non fonctionnelle.
La réduction de la pression plantaire sous le premier rayon qui en résulte entraîne une insuffisance du premier rayon et une surcharge des rayons inférieurs. En conséquence, le deuxième orteil peut griffer et, finalement, la deuxième articulation métatarsophalangienne se disloque.
Évaluation clinique
Mann, Rudicel et Graves14 ont montré que les patients se présentent avec une restriction du port de leurs chaussures dans 80 % des cas, une douleur au-dessus de l’éminence médiane (oignon) dans 70 % des cas, des préoccupations d’ordre esthétique dans 60 % des cas et une douleur sous la deuxième tête métatarsienne dans 40 % des cas. Une douleur peut également être ressentie dans la distribution du nerf cutané dorsal, en raison de la pression. Les déformations des petits orteils, comme les cors et les durillons, sont souvent une source de symptômes et sont en grande partie dues à l’insuffisance du premier rayon et à un encombrement. La synovite de la deuxième articulation métatarso-phalangienne avec douleur et gonflement est particulièrement douloureuse.
L’examen physique commence avec le patient debout car cela augmente souvent l’hallux valgus et les déformations associées. Il est important d’évaluer l’arrière-pied ainsi que l’avant-pied. Les déformations planovalgus et la tension des gastrocnémiens et du soléaire peuvent souvent exacerber la charge et la douleur sous l’avant-pied. La gravité de la déformation de l’hallux valgus et la possibilité de la corriger sont documentées. Toute pronation du gros orteil est notée. La première articulation métatarso-phalangienne est examinée pour évaluer l’amplitude des mouvements. Les orteils inférieurs doivent être examinés à la recherche de déformations et de callosités associées. Les espaces intermétatarsiens doivent être palpés à la recherche de névromes interdigitaux. La surface plantaire du pied doit être examinée à la recherche de callosités sensibles sous les têtes du petit métatarse (lésions de transfert). Pour évaluer l’instabilité du premier tarso-métatarsien, l’examinateur immobilise les petits métatarsiens avec le pouce et les doigts d’une main. Le pouce et l’index de l’autre main saisissent le premier métatarsien et le déplacent d’une direction plantaire-latérale à dorsomédiale. Un mouvement de plus de 9 mm indique une hypermobilité.8 Le patient doit également être examiné pour détecter des signes de laxité ligamentaire généralisée.
